認証申請フォーム

すべて記入のうえ、「内容確認へ」のボタンを押してください。

ご不明な点は、 Q&A よくある質問(PDF)をご覧ください。

認証申請の受付期間

令和441日(金)〜令和533日(金)

令和5年3月4日以降については改めてお知らせします。

【申請者情報】

業務形態 必須
法人名称 必須
代表者役職 必須
代表者(氏名) 必須
代表者ふりがな(氏名) 必須
申請者(氏名) 必須
申請者ふりがな(氏名) 必須
所在地 郵便番号 必須
-
都道府県・市郡区町村 必須
-
地区名・番地 必須
ビル名・号室
電話番号 必須
- -
メールアドレス

半角英数

必須
確認のため再度ご記入ください

本ウェブサイト等に店舗情報及び認証内容について公開することに同意しますか。

認証内容の公開 必須

申請者の欠格事項 必須
  • 申請者の欠格事項(「島根県新型コロナ対策認証店」認証制度実施要綱第2条
  • (1)自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当しないこと。
    • ア 暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第 77号)第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)
    • イ 暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)
    • ウ 暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者
    • エ 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
    • オ 暴力団又は暴力団員に対して賃金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
    • カ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
    • キ 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
  • (2)前号のイからキまでに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人でないこと。

【施設情報】

複数店舗を申請する場合は、店舗ごとに申請してください。

施設名称 必須
所在地 郵便番号 必須
-
市郡・町村 必須
-
地区名・番地 必須
ビル名・号室
電話番号 必須
- -
FAX番号
- -

【営業許可情報】

許可年月日 必須
年数は西暦でご記入ください
食品営業許可番号 必須
指令  第 号の
業種 必須

<ご注意ください>
営業許可の申請をした時期により、許可証の記載内容が異なります。
下の参照例を参考に上記項目をご記入ください。(クリックすると画像が拡大します)

  • 【参照例】
    令和3年5月末までに営業許可申請をした方
  • 【参照例】
    令和3年6月1日以降に営業許可申請をした方

【調査希望日時】

調査員が訪問する希望日時を、選択・記入してください。(申請日より3日後-20日以内の平日9:00-17:00)

希望日 希望時間
第1希望 必須
希望日 : 希望時間:
第2希望 必須
希望日 : 希望時間:
第3希望 必須
希望日 : 希望時間:

認証基準チェック

1~6の項目は全て満たしてください。

1.来店者の感染症対策

以下、項目にチェックを入れてください。

基準内容 チェック
(1)入店・注文・支払い
1 店内入口に消毒設備を設置し、来店者に手指消毒を行うよう、表示及び呼びかけにより注意喚起する。
2 順番待ち等により列が発生する場合は、マスクの着用及び対人距離を1m以上確保するよう、表示及び呼びかけにより注意喚起する。
3 レジ等での対面接客時には、アクリル板、透明ビニールカーテン、パーティションなどで遮蔽する。
また、コイントレイによる金銭の受け渡し(受け渡し後の手指消毒)やキャッシュレス決済を導入する。
4 発熱(例えば平熱より1度以上)や軽度であっても風邪症状(せきやのどの痛みなど)、嘔吐・下痢等の症状がある者は入店しないよう、表示及び呼びかけにより注意喚起する。
5 飲食時以外はマスクの着用、咳エチケット、定期的な手洗い・手指消毒を徹底するよう、表示及び呼びかけにより注意喚起する。
(2)食事・店内利用
6

【テーブル間の配置】

異なるグループが使用するテーブル間は、相互に対人距離を1m以上確保する。
または、アクリル板、透明ビニールカーテン、パーティション等(目を覆う程度の高さ以上のものを目安)を設置し遮蔽する。
7

【同一テーブルでの配置】
※少人数の家族、介助者同席の高齢者・乳幼児・障がい者等は除く。

真正面での着座配置をしない。また、対人距離を1m以上確保する。
または、テーブル上にアクリル板、透明ビニールカーテン、パーティション等を設置し遮蔽する。
※アクリル板等の高さ等は以下のとおりとする。
 高さ:座った人の頭が隠れる高さ
 幅 :机と同じ幅程度
 配置:2人掛けの場合は一字、4人掛けは十字、
    6人掛けはキ字のように隣接する人と遮蔽されるように配置
8

【カウンターテーブルの席の配置】
※少人数の家族、介助者同席の高齢者・乳幼児・障がい者等は除く。

カウンターテーブルはありますか?
「はい」と回答した場合のみ以下チェックを入れてください。



対人距離を1m以上確保する。
または、カウンターテーブル上にアクリル板、透明ビニールカーテン、パーティション等でを設置し遮蔽する。
※アクリル板等の高さ等は以下のとおりとする。
 高さ:座った人の頭が隠れる高さ
 幅 :机と同じ幅程度
 配置:隣接する人と遮蔽されるように配置
9 滞在時間の制限(県が示す時間を目安)や予約制の活用などにより、同時に多数の人が集まらないようにする。 
10 料理は大皿を避け、利用者個々に提供する。
大皿で提供する場合は、従業員が取り分ける。
11

【ビュッフェスタイルの場合】

ビュッフェスタイルですか?
「はい」と回答した場合のみ以下チェックを入れてください。



利用者が一回の料理取り分け毎に新たな小皿を使用するとともに、飛沫がかからないようにカバーを設置するなど食品・ドリンクを保護し、取り分け時はマスク、使い捨て手袋等の着用及び取り分け用のトングや箸を共有としないことを徹底する。
または、料理を小皿に盛って提供するか、スタッフが料理を取り分ける。
12 テーブル上に、共用の調味料やポット等を設置しない。
または、これらを利用者入れ替え時に消毒する。
13 お酌や回し飲み、スプーンや箸などの食器の共有や使い回しは避けるよう、表示及び呼びかけにより注意喚起する。
14 店内BGMの音量を低減させ、大声での会話を避けるよう、表示及び呼びかけにより注意喚起する。
15 咳エチケットを徹底するよう、表示及び呼びかけにより注意喚起する。
16 個室を使用する場合は、常時換気(換気基準は「3.施設・設備の衛生管理の徹底」のとおり)を行う。
17 トイレの蓋がある場合は、トイレの蓋を閉めて汚物を流すように表示する。
18 トイレの入り口付近(店舗側)に、消毒設備を設置する。 
19 トイレ使用後及びトイレを出た後は、手洗いや手指消毒を実施するよう、表示及び呼びかけにより注意喚起する。
20

【喫煙スペースがある場合】
※複数室ある場合、喫煙スペースごとに制限

喫煙スペースはありますか?
「はい」と回答した場合のみ以下チェックを入れてください。



一度に利用する人数を減らす、人と人との距離を保つなどにより、3つの密を避けるよう、表示及び呼びかけにより注意喚起する。

2.従業員の感染症予防

基準内容 チェック
21 マスクの着用、咳エチケット、大声での会話を避けることを徹底する。 
22 業務開始前に検温・体調確認を行う。
発熱(例えば平熱より1度以上)や軽度であっても風邪症状(せきやのどの痛みなど)、嘔吐・下痢等の症状がある場合には、業務に従事させない。
23 感染した、もしくは感染疑いのある従業員、濃厚接触者として判断された従業員の就業を禁止する。
24 定期的に、かつ、就業開始時や他者の接触が多い場所・物品に触れた後、清掃後、トイレ使用後及びトイレを出た後に、手洗いや手指消毒を実施する。
25 利用者からの注文の受付や料理提供にあたっては、利用者の正面に立たないよう注意し、対人距離を確保する。
26 休憩スペースでは、マスクを着用し、一度に休憩する人数を減らし、対面での食事や会話を避ける。
27 休憩スペースでは常時換気(換気基準は「3.施設・設備の衛生管理の徹底」のとおり)を行い、共用する物品は定期的に消毒する。
28 従業員のユニフォームは当該日業務終了後など定期的に洗濯する。

3.施設・設備の衛生管理の徹底

基準内容 チェック
「建築物における衛生的環境の確保に関する法律」(建築物衛生法)の対象施設・対象外施設 共通事項(29~33)
29 共通のタオルの使用を禁止し、ペーパータオルを設置するか、個人のタオル等を使用するよう、表示により注意喚起する。
30 他人と共用する物品や複数の人の手が触れる場所を、利用者の入替時など定期的に清拭消毒する。
<飲食業で他人と共用し接触が多い部位>
テーブル、座席、メニューブック、調味料、ドリンクバー、ドアノブ、電気のスイッチタッチパネル、卓上ベル、レジ、蛇口、手すり、便座、洗浄レバー、コイントレイ、券売機、エレベーターのボタン、アクリル板、透明ビニールカーテン、パーティションなど
31 ゴミを回収する者はマスクや手袋を着用し、作業後、必ず手洗いや手指消毒を実施する。
32 食品残さ、鼻水、唾液などが付着した可能性のあるゴミ、おしぼり等は、ビニール袋に密閉して処理する。
33 湿度40%以上を目安として、適度に加湿する。
34

【建築物衛生法の対象施設の場合】

建築物衛生法の対象ですか?
「はい」と回答した場合のみ以下チェックを入れてください。



建築物衛生法に基づく空気環境の調整に関する基準を満たしているか、施設管理者等に確認し、満たしていない場合は、換気設備の清掃、整備等の維持管理を適切に行う。
35

【建築物衛生法の対象外施設の場合】
※35のいずれかを満たすこと

「建築物衛生法の対象ですか?」の質問で「いいえ」と回答した場合のみ以下チェックを入れてください。



換気設備による換気の場合は、必要換気量(一人あたり毎時30㎥)を確保する。必要換気量が足りない場合は、入店者数を調整して一人あたりの必要換気量を確保するとともに、換気設備の清掃、整備等の維持管理を適切に行う。

窓の開放による換気の場合は、1時間当たりの換気回数を2回以上確保するため、30分に1回、5分程度、2方向の窓を全開(窓が一つしかない場合は、ドアを開ける)するなどして十分な換気を行っている。また、換気のため窓やドアを開放している旨利用者に周知し、協力を要請する。

二酸化炭素濃度測定器を設置し、室内の二酸化炭素濃度が1000 ppmを超えた場合、即座に窓を開放し、換気を実施する。
測定器の設置場所:ドア、窓、換気口から離れた場所で、人から少なくとも50㎝離れたところ。

4.チェックリストの作成・公表

基準内容 チェック
36 各施設・事業者は、施設内のリスク評価をしたうえで、具体的な方法や手順、清掃・消毒の頻度、人と人との間隔の空け方などを定めたチェックリストを作成するとともに、営業日は毎日、当該チェックリストにより確認し、その結果を公表する。

5.感染者発生に備えた対処方針

基準内容 チェック
37 保健所が行う積極的疫学調査の結果、感染者が当該店舗を利用していたことが判明した場合は、保健所の助言・指示等に誠実かつ積極的に対応・協力し、当該店舗からの感染拡大を防止する対策を講じるとともに、必要に応じ感染の可能性のある営業日など感染拡大防止のための情報を公表する。
38 従業員の感染が判明した場合は、保健所の指示・調査等に誠実かつ積極的に対応・協力し、当該施設からの感染拡大防止策を講じるとともに、必要に応じ感染の可能性のある営業日など感染拡大防止のための情報を公表する。
39 従業員に対し、感染疑いがある場合は施設の責任者にすみやかに報告すること、及び検査結果が判明するまで出勤を控えることなど、感染拡大を防止する上で適切な行動を徹底するための研修機会を提供する。

6.歌唱を伴う場合の対策 ※歌唱を伴う場合のみ。

基準内容 チェック

歌唱を伴いますか?
「はい」と回答した場合のみ以下チェック(40~43)を入れてください。

40 歌唱するときは、対人距離を2m以上確保する、またはアクリル板、透明ビニールカーテン、パーティションなどを設置し遮蔽する。
41 マイクを共用する場合は、利用者が使用する毎、及び営業終了後に消毒を実施する。
42 カラオケ用リモコンは、利用者が操作する毎、及び営業終了後に消毒を実施する、または従業員のみが操作し利用者に操作させない。
43 歌唱中のマスク着用を徹底するよう、表示及び呼びかけにより注意喚起する。

7.推奨項目 認証の必須項目ではありませんが、さらなる感染防止対策として取り組むことを推奨する項目です。

基準内容 チェック
S1 保健所が行う疫学調査に協力するため、保健所への情報提供に同意の得られた利用者の氏名・連絡先(グループの場合は代表者のみ)を把握し、最低1ヶ月間(可能な限り3ヶ月間)保管する。
※取得した個人情報は、個人情報保護法に基づく適切な管理を行い、疫学調査を行う保健所への情報提供の目的以外には使用しない。
S2 換気を徹底するにあたり、二酸化炭素濃度測定器の使用等により、換気状況の把握に努めている。  
S3 接触感染、飛沫感染のリスクを低減するため、利用者の動線が重ならないための案内や自動扉、自動水栓を設置するなどの工夫・整備を行う。
S4 感染リスクの早期把握のため、従業員や利用者に対し、国が提供する濃厚接触通知アプリの利用をルール化ないし奨励する。または、これ以外の方法により、感染リスクの早期把握の仕組みを導入する。

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